23 Jan 2019
Algumas Reflexões Motivadas pelo Acidente com o Duto de Gasolina no México (Jan. 2019)
Luiz Fernando Seixas de Oliveira
Um acidente como este causa enorme consternação em todo o mundo. Todos pensamos nas vidas bruscamente interrompidas pelo acidente e pela enorme dor que causa nas famílias afetadas. Tenho certeza que, quanto a isso, estou falando por todos os associados da ABRISCO.
Como profissionais de análise e gerenciamento de risco, não devemos deixar passar em branco uma tragédia como esta. O mínimo que podemos fazer é tentar aprender o máximo que pudermos com o ocorrido e utilizar essas lições aprendidas para aprimorar as nossas técnicas de análise, bem como os nossos métodos e procedimentos de gestão de riscos de processo. É com este objetivo que estou colocando essas primeiras ideias neste documento. Espero com isso estimular as discussões para o nosso aprimoramento técnico e gerencial, visando reduzir a probabilidade e as consequências (ou seja, o risco) desse tipo de acidente no Brasil e no mundo.
Seguem abaixo algumas reflexões técnicas e algumas gerenciais motivadas pelo que pude observar até agora do que ocorreu neste trágico acidente com o duto de gasolina no México. De um modo geral, as ideias ainda não estão bem pensadas, mas as estou colocando aqui para incentivar mais discussões sobre o assunto. Estou escrevendo sem grandes preocupações de montar um texto que tenha grande fluência e total coerência. Mais ou menos estou escrevendo como as ideias estão aparecendo na minha cabeça, sem um ordenamento bem estruturado, por isso, peço que me desculpem se algumas ideias não estiverem totalmente claras e coerentes. O fato é que também ainda não as tenho claras e coerentes na minha cabeça.
Coloco inicialmente algumas questões que considero interessantes para uma reflexão do ponto de vista técnico, tendo em vista as práticas de simulação e avaliação de cenários como esse nas nossas análises de risco. Em seguida, faço algumas reflexões sobre as medidas gerenciais de controle ou mitigação de um acidente semelhante aqui no Brasil.
Algumas questões técnicas (os valores indicados são apenas estimativas preliminares mais ou menos grosseiras):
- Quais foram as dimensões da poça de gasolina formada no solo?
- A partir das marcações que fiz na foto aérea do local mostrada na Figura 1, chego à conclusão que a poça de gasolina teve entre 60 e 85 m de comprimento (trecho horizontal marcado em vermelho) por 10 a 12 m de largura, correspondente a uma área de 600 a 1000 m2 ou a uma poça circular de 30 m de diâmetro.
- Ainda não fiz nenhuma simulação com o SAFETI para ver que dimensões obteria para uma nuvem de gasolina a partir desta poça ou o próprio fluxo térmico da poça uma vez ocorrida a ignição. Mas é interessante observar a partir das fotos anteriores e posteriores à ignição da nuvem que havia muita movimentação de pessoas e veículos nas estradas que passavam em volta da região do acidente, mas não dá para se precisar o número. Por essas fotos, parece que a nuvem de vapor de gasolina não tenha chegado a um alcance máximo maior do que uns 50 metros. Pelos efeitos na grama e no solo nas proximidades da poça parece que o fluxo térmico de intensidade significativa não passou de uns 20 a 25 metros no máximo. Como disse, ainda não fiz as simulações desse acidente, mas tenho a impressão que os resultados das simulações serão maiores do que esses valores.
ESSE ARTIGO TEM 6 PÁGINAS. PARA ACESSAR O RESTANTE, BAIXE O ARQUIVO EM PDF QUE ESTÁ EM ANEXO. Obrigado.
29 Jan 2017
O vídeo do CSB e o relatório correspondente referem-se à ruptura catastrófica do vaso de um refervedor, seguida de explosão e incêndio na fábrica de olefinas Williams em Geismar, Luisiana em em 13 de junho de 2013. Este acidente causou a morte de dois funcionários da Williams e ferimentos em mais de cem outros.
O incidente ocorreu durante a realização de atividades operacionais não rotineiras que introduziram calor (água quente) em um refervedor que não estava operacional naquele momento, criando um evento de sobrepressão, enquanto o vaso estava isolado do seu dispositivo de alívio de pressão. O calor introduzido aumentou a temperatura do propano líquido confinado dentro do casco do refervedor, resultando em um aumento de pressão dramática dentro do vaso devido à expansão térmica do líquido. O casco do refervedor sofreu então uma ruptura catastrófica, causando um BLEVE (“Boiling Liquid Expanding Vapor Explosion” – em português, explosão causada pela expansão do vapor de um líquido pressurizado em ebulição).
O CSB identificou que deficiências no programa de gestão de segurança de processo nas instalações da Williams Geismar durante os 12 anos anteriores ao acidente levaram à situação na qual o refervedor ficou desprotegido contra sobrepressão. Estas fraquezas incluem deficiências na implementação de programas de gestão de mudança (MOC), revisão de segurança de pré-operação (PSSR) e análise de riscos de processo (PHA). Além disso, a empresa não realizou uma análise de risco ou desenvolveu um procedimento operacional para as atividades operacionais, realizadas no dia do acidente.
Este acidente ilustra a importância:
• do uso da hierarquia de controles quando da avaliação e seleção das salvaguardas para o controle de riscos de processo;
• do estabelecimento de uma forte cultura de segurança de processo;
• do desenvolvimento de programas robustos de gestão de segurança de processo; e
• de se assegurar uma vigilância contínua da implementação dos programas de gestão de segurança de processo para se evitar a ocorrência de acidentes maiores de processo.
Para a prevenção de futuros acidentes, o CSB fez as seguintes recomendções à Williams.
1. Implementar melhorias da cultura de segurança, com a realização de avaliações da cultura de segurança e participação dos empregados.
2. Desenvolver e implementar um processo permanente de indicadores de segurança de process, incluindo indicadores reativos e proativos.
3. Desenvolver e implementar um programa que exija avaliações robustas e abrangentes do programa de segurança de processo da Williams em Geismer, incluindo minimamente a Gestão de Mudanças, a Revisão Pré-operacional de Segurança, as Análises de Risco de Processo, e os Procedimentos Operacionais.
Fez também recomendações ao American Petroleum Institute (API) para a prevenção de acidentes similares na indústria de óleo e gás como um todo.
O vídeo está disponível no link:
https://www.youtube.com/watch?v=Z1KaykPaF8M
O relatório com a investigação completa do acidente pelo CSB e as suas recomendações está disponível no link:
http://www.csb.gov/williams-olefins-plant-explosion-and-fire-/
30 Out 2016
Segundo noticiário da imprensa internacional, um membro da alta administração da BASF disse que a explosão ocorrida em 19/10/16 na sua fábrica de Ludwigshafen foi causada pelo erro de um subcontratado.
Havia ação de manutenção programada para um duto que estava isolado. Nas investigações preliminares da BASF, foi encontrado, na mesma área do duto isolado, um grande corte em outro duto que no momento do acidente estaria pressurizado. Daí a conclusão preliminar da companhia que, provavelmente, o subcontratado tenha cometido um erro ao fazer o corte em um duto que estava pressurizado com gás, ao invés de no duto isolado. Isto teria dado início ao grande vazamento que, após ignição da nuvem de gás, resultou em uma explosão seguida de um grande incêndio.
Caso se confirmem as informações acima, não seria essa a primeira vez que esse tipo de erro humano acontece em intervenções de manutenção realizadas em dutovias ou em plantas de processo em geral (ver seção 1.2 do livro do Kletz – “What Went Wrong?”). O acidente ainda está sendo investigado e, portanto, não há informações detalhadas sobre o ocorrido, mas pelo que foi dito pela própria BASF, pode-se conjecturar que tenham também ocorrido falhas na organização da intervenção, pois o duto a ser cortado deveria estar indicado de forma absolutamente clara para evitar este tipo de erro. O corte do duto errado em si pode ser classificado como um erro humano de comissionamento (ou de comissão), ou seja, uma ação realizada de forma incorreta, o qual é conhecido da indústria de processo. É preciso verificar também quais fatores administrativos e organizacionais estavam presentes para induzir ou impedir a ação errada do trabalhador. Como interessados em segurança de processo e na influência dos erros humanos em acidentes de processo, vamos esperar os resultados completos das investigações desse acidente para podermos tirar lições definitivas do mesmo.
Infelizmente, nos últimos dias subiu para quatro o número de vítimas fatais desse acidente, após o falecimento recentemente de um dos brigadistas que estavam em condições críticas. Imediatamente após o acidente, as mortes de dois brigadistas tinham sido anunciadas e, posteriormente, mergulhadores encontraram no rio Reno o corpo de um marinheiro polonês que estava em um navio tanque nas proximidades do acidente. Outras sete pessoas sofreram ferimentos graves e 22 tiveram ferimentos leves.
Maiores informações podem ser encontradas nos links indicados abaixo:
http://abcnews.go.com/International/wireStory/basf-blast-german-chemical-plant-caused-error-43096489
http://www.dw.com/en/fourth-person-dies-after-basf-chemical-plant-blast-in-ludwigshafen/a-36198889
Pelo menos 3 pessoas morreram e 25 ficaram feridas (alguns em estado crítico) após uma grande explosão seguida de incêndio que ocorreu no dia 17 de outubro no complexo da BASF em Ludwigshafen na Alemanha. Pelo menos duas das três vítimas eram brigadistas.
As causas do acidente ainda estão sendo investigadas, mas segundo informações da BASF à imprensa internacional, o acidente ocorreu durante trabalho na região dos dutos (possivelmente uma tubovia) que transportam produtos e matérias-primas entre a fábrica e o porto.
A produção do complexo ficou parada durante os três primeiros dias depois do acidente, mas os fornos craqueadores de nafta voltaram a funcionar depois daquele período.
A cidade de Ludwigshafen é tragicamente conhecida da segurança de processo por ter sido o local de ocorrência da famosa explosão de nitrato de amônia na fábrica da BASF em Oppau (subúrbio de Ludwigshafen) em 1921. Aquela explosão catastrófica causou cerca de 500 fatalidades e destruiu propriedades em um raio de 30 km.
Para maiores informações, favor consultar os links abaixo:
https://www.theengineer.co.uk/basf-restarts-production-at-ludwigshafen-after-fatal-explosion/
http://www.bbc.com/news/world-europe-37676974
http://www.reuters.com/article/us-basf-blast-fire-idUSKBN12H12R?il=0
https://www.youtube.com/watch?v=CE0iGRrgtLA
14 Ago 2016
Um acidente com explosão e incêndio em nuvem de vapor ("flash fire") no Terminal da Sunoco Logistics em Nederland, Texas, causou ferimentos em sete trabalhadores, sendo que quatro deles ficaram em estado crítico devido a queimaduras. Os feridos são todos trabalhadores de uma empresa subcontratada da Sunoco Logistics.
O Terminal Marítimo de Nederland fica situado a 150 km ao leste de Houston e é usado para a estocagem de petróleo, derivados e gás natural. Tem capacidade para estocar cerca de 24 milhões de petróleo, de acordo com o site da Sunoco Logistics.
Segundo informações da companhia prestadas à CNN, o acidente ocorrido em 13 de agosto parece ter se iniciado em um trabalho de solda em uma conexão de um oleoduto. Ainda não é claro se houve explosão e incêndio em nuvem ou apenas incêndio em nuvem. Trabalhos a quente em oleodutos e gasodutos há muito são reconhecidos como importantes fontes de acidentes de processo.
Para mais informações, consulte o link: http://edition.cnn.com/2016/08/13/us/texas-oil-plant-fire/
01 Maio 2016
Quatro outras pessoas foram encontradas mortas após a explosão da semana passada (20/04) em um planta de vinílicos da Pemex no estado de Veracruz na região sudeste do México, aumentando para 32 o número de vítimas fatais decorrentes da explosão. A fábrica, uma “joint-venture” entre a Mexichem e a Pemex, permanece fechada. Pemex acrescentou ainda que cerca de 2.000 pessoas tiveram de ser evacuadas da área nas proximidades.
O CEO da Pemex disse na semana passada que a causa da explosão foi um vazamento, mas não precisou exatamente como o vazamento teria ocorrido, nem mesmo qual a substância vazada. Pelo tipo de instalação, pode-se presumir que o vazamento tenha sido de MVC ou de eteno.
Este é apenas mais de uma série de acidentes de processo ocorridos nos últimos quatro anos em várias instalações da Pemex. Em fevereiro, um incêndio causou a morte de um trabalhador nesta mesma instalação. Em 2013, pelo menos 37 pessoas morreram em consequência de uma explosão de gás na sede da Pemex na Cidade do México e 26 pessoas morreram em um incêndio em uma instalação de gás natural na região norte do país em setembro de 2012. No ano passado, um incêndio na plataforma offshore Abkatun Permanente na Baía de Campeche no Golfo do México afetou seriamente a produção daquela unidade causando um prejuízo de mais de US$789 milhões à companhia.
25 Abr 2016
– Vinte e quarto pessoas morreram depois que um vazamento causou uma violenta explosão na planta de vinílicos na região de Coatzacoalcos no Mexico (em 20/04/2016). O número de mortes poderá aumentar pois muitos dos feridos encontram-se em estado grave. Este foi mais um de uma série de acidentes fatais na gigante petrolífera Mexicana.
